LAMPIRAN
PERATURAN BADAN PENGAWAS PEMILIHAN
UMUM
NOMOR ... TAHUN 2018
TENTANG
PENANGANAN TEMUAN DAN LAPORAN
PELANGGARAN PEMILIHAN UMUM
A. FORMAT NOMOR PENERIMAAN LAPORAN PELANGGARAN
No. (1) /(2)/(3)/(4)/(5)/(6)/(7)
Keterangan:
(1) Nomor Laporan/Temuan
(2) Jenis Laporan atau temuan:
a. “LP” Untuk Laporan
b. “TM” Untuk Temuan
(3) Jenis Pemilu
a. “PL” Untuk Pemilu Anggota DPR, DPD dan DPRD
b. “PP” Untuk Pemilu Presiden dan Wakil Presiden
(4) Kode Pengawas Pemilu:
a. “RI” Untuk Bawaslu RI
b. “Prov” Untuk Bawaslu Provinsi
c. “Kab” Untuk Pengawas Pemilu Kabupaten
d. “Kota” Untuk Pengawas Pemilu Kota
e. “Kec. .(Nama Kecamatan)…….” Untuk Pengawas Pemilu Kecamatan
f. “PPL. …..(Nama Kelurahan)…… ” Untuk Pengawas Pemilu Lapangan
g. “PLN....... (Nama Negara)......” Untuk Panwaslu Luar Negeri
(5) Kode Wilayah
a. Untuk Wilayah Republik Indonesia: Kode terlampir
b. Nama Negara tempat wilayah Panwaslu LN bertugas
(6) Kode Bulan Penerimaan Laporan/Temuan:
a. “I” untuk Januari
b. “II” untuk Februari
c. “III” untuk Maret
d. “IV” untuk April
e. “V” untuk Mei
f. “VI” untuk Juni
g. “VII” untuk Juli
h. “VIII” untuk Agustus
i. “IX” untuk September
j. “X” untuk Oktober
k. “XI” untuk November
l. “XII” untuk Desember
(7) Kode Tahun:
a. “2017” untuk Tahun 2017
b. “2018” untuk Tahun 2018
c. “2019” untuk Tahun 2019
34
Contoh:
(1) penomoran Laporan yang diterima oleh PPL Desa Sukaramai Kecamatan
Baiturrahman di Kota Banda Aceh pada saat Pemilihan Walikota dan Wakil
Walikota Banda Aceh di pada tanggal 25 Desember 2016
Nomor : 01/LP/PW/PPL. Sukaramai/01.01/XII/2016
(2) Penomoran Temuan yang ditemukan oleh Panwaslu Kota Banda Aceh Pada
Pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur Aceh di wilayah Kota Banda Aceh
pada tanggal 02 Januari 2017
Nomor: 01/TM/PG/Kot/01.01/I/2017
(3) Penomoran Laporan yang ditemukan oleh Panwaslu Kota Banda Aceh Pada
Pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur Aceh di wilayah Kota Banda Aceh
pada tanggal 03 Januari 2017
Nomor: 02/LP/PG/Kot/01.01/I/2017
(4) Penomoran Laporan yang ditemukan oleh Panwas Kecamatan baiturrahman
di Kota Banda Aceh pada saat Pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur
Aceh di Wilyah Kota Banda Aceh pada tanggal 3 Januari 2017
Nomor: 01/LP/PG/Cam. Baiturrahman/01.01/I/2017
(5) Penomoran Laporan yang ditemukan oleh Pengawas Pemilu Luar Negeri di
Negara Taiwan pada saat pelaksanaan Pemilu DPR, DPD dan DPRD pada
tanggal 20 Januari 2018
Nomor: 01/LP/PL/PLN.Taiwan/Taiwan/I/2018
DAFTAR KODE WILAYAH
35
PROVINSI, KABUPATEN/KOTA DI INDONESIA
KODE Kabupaten/Kota
No. PROVINSI
WILAYAH
1. 01.00 Provinsi Aceh
2. 01.01 Kota Banda Aceh
3. 01.02 Kota Subulussalam
4. 01.03 Kota Langsa
5. 01.04 Kota Lhokseumawe
6. 01.05 Kota Sabang
7. 01.06 Kabupaten Aceh Barat
8. 01.07 Kabupaten Aceh Barat Daya
9. 01.08 Kabupaten Aceh Besar
10. 01.09 Kabupaten Aceh Jaya
11. 01.10 Kabupaten Aceh Selatan
12. 01.11 Kabupaten Aceh Singkil
13. 01.12 Kabupaten Aceh Tamiang
14. 01.13 Kabupaten Aceh Tengah
15. 01.14 Kabupaten Aceh Tenggara
16. 01.15 Kabupaten Aceh Timur
17. 01.16 Kabupaten Aceh Utara
18. 01.17 Kabupaten Bener Meria
19. 01.18 Kabupaten Bireun
20. 01.19 Kabupaten Gayo Lues
21. 01.20 Kabupaten Nagan Raya
22. 01.21 Kabupaten Pidie
23. 01.22 Kabupaten Pidie Jaya
24. 01.23 Kabupaten Simeuleu
25. 02.00 Sumatera Utara
26. 02.01 Kota Medan
27. 02.02 Kota Binjai
28. 02.03 Kota Padang Sidempuan
29. 02.04 Kota Pematang Siantar
30. 02.05 Kota Sibolga
31. 02.06 Kota Tanjung Balai
32. 02.07 Kota Tebingtinggi
33. 02.08 Kota Gunung Sitoli
34. 02.09 Kabupaten Asahan
35. 02.10 Kabupaten Batubara
36. 02.11 Kabupaten Dairi
37. 02.12 Kabupaten Deliserdang
38. 02.13 Kabupaten Humban Hasundutan
39. 02.14 Kabupaten Karo
40. 02.15 Kabupaten Labuhanbatu
41. 02.16 Kabupaten Langkat
42. 02.17 Kabupaten Mandailing Natal
43. 02.18 Kabupaten Nias
44. 02.19 Kabupaten Nias Selatan
45. 02.20 Kabupaten Pakpakbgarat
46. 02.21 Kabupaten Samosir
47. 02.22 Kabupaten Serdang Bedagai
48. 02.23 Kabupaten Simalungun
49. 02.24 Kabupaten Tapanuli Selatan
36
50. 02.25 Kabupaten Tapanuli Tengah
51. 02.26 Kabupaten Tapanuli Utara
52. 02.27 Kabupaten Toba Samosir
53. 02.28 Kabupaten Padang Lawas Utara
54. 02.29 Kabupaten Padang Lawas
55. 02.30 Kabupaten Labuhanbatu Utara
56. 02.31 Kabupaten Labuhanbatu Selatan
57. 02.32 Kabupaten Nias Barat
58. 02.33 Kabupaten Nias Utara
59. 03.00 Sumatera Barat
60. 03.01 Kota Padang
61. 03.02 Kota Bukittinggi
62. 03.03 Kota Padang Panjang
63. 03.04 Kota Pariaman
64. 03.05 Kota Payakumbuh
65. 03.06 Kota Sawahlunto
66. 03.07 Kota Solok
67. 03.08 Kabupaten Agam
68. 03.09 Kabupaten Dharmasraya
69. 03.10 Kabupaten Limapuluhkota
70. 03.11 Kabupaten Kepulauan Mentawai
71. 03.12 Kabupaten Padang Pariaman
72. 03.13 Kabupaten Pasaman
73. 03.14 Kabupaten Pasaman Barat
74. 03.15 Kabupaten Pesisir Selatan
75. 03.16 Kabupaten Sawahlunto Sijunjung
76. 03.17 Kabupaten Solok
77. 03.18 Kabupaten Solok Selatan
78. 03.19 Kabupaten Tanah Datar
79. 04.00 Provinsi Riau
80. 04.01 Kota Pekanbaru
81. 04.02 Kota Dumai
82. 04.03 Kabupaten Bengkalis
83. 04.04 Kabupaten Indragiri Hilir
84. 04.05 Kabupaten Indragiri Hulu
85. 04.06 Kabupaten Kampar
86. 04.07 Kabupaten Kuantan Singingi
87. 04.08 Kabupaten Pelalawan
88. 04.09 Kabupaten Rokan Hulu
89. 04.10 Kabupaten Rokan Hilir
90. 04.11 Kabupaten Siak
91. 04.12 Kabupaten Kepulauan Meranti
92. 05.00 Jambi
93. 05.01 Kota Jambi
94. 05.02 Kota Sungai Penuh
95. 05.03 Kabupaten Batanghari
96. 05.04 Kabupaten Bungo
97. 05.05 Kabupaten Kerinci
98. 05.06 Kabupaten Merangin
99. 05.07 Kabupaten Muaro Jambi
100. 05.08 Kabupaten Sarolangun
101. 05.09 Kabupaten Tanjung Jabung Barat
102. 05.10 Kabupaten Tanjung Jabung Timur
37
103. 05.11 Kabupaten Tebo
104. 06.00 Sumatera Selatan
105. 06.01 Kota Palembang
106. 06.02 Kota Lubuk Linggau
107. 06.03 Kota Pagar Alam
108. 06.04 Kota Prabumulih
109. 06.05 Kabupaten Banyuasin
110. 06.06 Kabupaten Lahat
111. 06.07 Kabupaten Empat Lawang
112. 06.08 Kabupaten Muara Enim
113. 06.09 Kabupaten Musi Banyuasin
114. 06.10 Kabupaten Musi Rawas
115. 06.11 Kabupaten Ogan Ilir
116. 06.12 Kabupaten Ogan Komering Ilir
117. 06.13 Kabupaten Ogan Kemering Ulu
118. 06.14 Kabupaten OKU Selatan
119. 06.15 Kabupaten OKU Timur
120. 06.16 Kabupaten Penukal Abab
121. 06.17 Kabupaten Musi Rawas Utara
122. 07.00 Bengkulu
123. 07.01 Kota Bengkulu
124. 07.02 Kota Bengkulu Selatan
125. 07.03 Kota Bengkulu Utara
126. 07.04 Kabupaten Kaur
127. 07.05 Kabupaten Kepahiang
128. 07.06 Kabupaten Lebong
129. 07.07 Kabupaten Muko Muko
130. 07.08 Kabupaten Rejang Lebong
131. 07.09 Kabupaten Seluma
132. 07.10 Kabupaten Bengkulu Tengah
133. 08.00 Lampung
134. 08.01 Kota Bandarlampung
135. 08.02 Kota Metro
136. 08.03 Kabupaten Lampung Barat
137. 08.04 Kabupaten Lampung Selatan
138. 08.05 Kabupaten Lampung Tengah
139. 08.06 Kabupaten Lampung Timur
140. 08.07 Kabupaten Lampung Utara
141. 08.08 Kabupaten Tanggamus
142. 08.09 Kabupaten Tulang Bawang
143. 08.10 Kabupaten Way Kanan
144. 08.11 Kabupaten Pesawaran
145. 08.12 Kabupaten Pringsewu
146. 08.13 Kabupaten Mesuji
147. 08.14 Kabupaten Tulang Bawang Barat
148. 08.15 Kabupaten Pesisir Barat
149. 09.00 Bangka Belitung
150. 09.01 Kota Pangkalpinang
151. 09.02 Kabupaten Bangka
152. 09.03 Kabupaten Bangka Barat
153. 09.04 Kabupaten Bangka Selatan
154. 09.05 Kabupaten Bangka Tengah
155. 09.06 Kabupaten Belitung
38
156. 09.07 Kabupaten Belitung Timur
157. 10.00 Kepulauan Riau
158. 10.01 Kota Tanjung pinang
159. 10.02 Kota Batam
160. 10.03 Kabupaten Karimun
161. 10.04 Kabupaten Bintan
162. 10.05 Kabupaten Lingga
163. 10.06 Kabupaten Natuna
164. 10.07 Kabupaten Kepulauan Anambas
165. 11.00 Banten
166. 11.01 Kota Serang
167. 11.02 Kota Tangerang
168. 11.03 Kota Tangerang Selatan
169. 11.04 Kota Cilegon
170. 11.05 Kabupaten Lebak
171. 11.06 Kabupaten Pandeglang
172. 11.07 Kabupaten Serang
173. 11.08 Kabupaten Tangerang
174. 12.00 DKI Jakarta
175. 12.01 Kota Administrasi Jakarta Pusat
176. 12.02 Kota Administrasi Jakarta Barat
177. 12.03 Kota Administrasi Jakarta Selatan
178. 12.04 Kota Administrasi Jakarta Timur
179. 12.05 Kota Administrasi Jakarta Utara
180. 12.06 Kabupaten Administrasi Kepulauan
Seribu
181. 13.00 Jawa Barat
182. 13.01 Kota Bandung
183. 13.02 Kota Banjar
184. 13.03 Kota Bekasi
185. 13.04 Kota Bogor
186. 13.05 Kota Cimahi
187. 13.06 Kota Cirebon
188. 13.07 Kota Depok
189. 13.08 Kota Sukabumi
190. 13.09 Kota Tasikmalaya
191. 13.10 Kabupaten Bandung
192. 13.11 Kabupaten Bandung Barat
193. 13.12 Kabupaten Bekasi
194. 13.13 Kabupate Bogor
195. 13.14 Kabupaten Ciamis
196. 13.15 Kabupaten Cianjur
197. 13.16 Kabupaten Cirebon
198. 13.17 Kabupaten Garut
199. 13.18 Kabupaten Indramayu
200. 13.19 Kabupaten Karawang
201. 13.20 Kabupaten Kuningan
202. 13.21 Kabupaten Majalengka
203. 13.22 Kabupaten Purwakarta
204. 13.23 Kabupaten Subang
205. 13.24 Kabupaten Sukabumi
206. 13.25 Kabupaten Sumedang
207. 13.26 Kabupaten Tasikmalaya
39
208. 13.27 Kabupaten Pangandaran
209. 14.00 Jawa Tengah
210. 14.01 Kota Semarang
211. 14.02 Kota magelang
212. 14.03 Kota Pekalongan
213. 14.04 Kota Salatiga
214. 14.05 Kota Surakarta
215. 14.06 Kota Tegal
216. 14.07 Kabupaten Banjarnegara
217. 14.08 Kabupaten Banyumas
218. 14.09 Kabupaten Batang
219. 14.10 Kabupaten Blora
220. 14.11 Kabupaten Boyolali
221. 14.12 Kabupaten Brebes
222. 14.13 Kabupaten Cilacap
223. 14.14 Kabupaten Demak
224. 14.15 Kabupaten Grobogan
225. 14.16 Kabupaten Jepara
226. 14.17 Kabupaten Karanganyar
227. 14.18 Kabupaten Kebumen
228. 14.19 Kabupaten Kendal
229. 14.20 Kabupaten Klaten
230. 14.21 Kabupaten Kudus
231. 14.22 Kabupaten Magelang
232. 14.23 Kabupaten Pati
233. 14.24 Kabupaten Pekalongan
234. 14.25 Kabupaten Pemalang
235. 14.26 Kabupaten Purbalingga
236. 14.27 Kabupaten Purworejo
237. 14.28 Kabupaten Rembang
238. 14.29 Kabupaten Semarang
239. 14.30 Kabupaten Sragen
240. 14.31 Kabupaten Sukoharjo
241. 14.32 Kabupaten Tegal
242. 14.33 Kabupaten Temanggung
243. 14.34 Kabupaten Wonogiri
244. 14.35 Kabupaten Wonosobo
245. 15.00 DI Yogyakarta
246. 15.01 Kota Yogyakarta
247. 15.02 Kabupaten Bantul
248. 15.03 Kabupaten Gunung Kidul
249. 15.04 Kabupaten Kulon Progo
250. 15.05 Kabupaten Sleman
251. 16.00 Jawa Timur
252. 16.01 Kota Surabaya
253. 16.02 Kota Batu
254. 16.03 Kota Blitar
255. 16.04 Kota Kediri
256. 16.05 Kota Madiun
257. 16.06 Kota Malang
258. 16.07 Kota Mojokerto
259. 16.08 Kota Pasuruan
260. 16.09 Kota Probolinggo
40
261. 16.10 Kabupaten Bangkalan
262. 16.11 Kabupaten Banyuwangi
263. 16.12 Kabupaten Blitar
264. 16.13 Kabupaten Bojonegoro
265. 16.14 Kabupaten Bondowoso
266. 16.15 Kabupaten Gresik
267. 16.16 Kabupaten Jember
268. 16.17 Kabupaten Jombang
269. 16.18 Kabupaten Kediri
270. 16.19 Kabupaten Lamongan
271. 16.20 Kabupaten Lumajang
272. 16.21 Kabupaten Madiun
273. 16.22 Kabupaten Magetan
274. 16.23 Kabupaten Malang
275. 16.24 Kabupaten Mojokerto
276. 16.25 Kabupaten Nganjuk
277. 16.26 Kabupaten Ngawi
278. 16.27 Kabupaten Pacitan
279. 16.28 Kabupaten Pamekasan
280. 16.29 Kabupaten Pasuruan
281. 16.30 Kabupaten Ponorogo
282. 16.31 Kabupaten Probolinggo
283. 16.32 Kabupaten Sampang
284. 16.33 Kabupaten Sidoarjo
285. 16.34 Kabupaten Situbondo
286. 16.35 Kabupaten Sumenep
287. 16.36 Kabupaten Trenggalek
288. 16.37 Kabupaten Tulungagung
289. 16.38 Kabupaten Tuban
290. 17.00 Bali Kota Denpasar
291. 17.01 Kabupaten Badung
292. 17.02 Kabupaten Bangli
293. 17.03 Kabupaten Buleleng
294. 17.04 Kabupaten Gianyar
295. 17.05 Kabupaten Jembrana
296. 17.06 Kabupaten Karang Asem
297. 17.07 Kabupaten Klungkung
298. 17.08 Kabupaten Tabanan
299. 18.00 Nusa Tenggara
Barat
300. 18.01 Kota Mataram
301. 18.02 Kota Bima
302. 18.03 Kabupaten Bima
303. 18.04 Kabupaten Dompu
304. 18.05 Kabupaten Lombok Barat
305. 18.06 Kabupaten Lombok Tengah
306. 18.07 Kabupaten Lombok Timur
307. 18.08 Kabupaten Sumbawa
308. 18.09 Kabupaten Sumbawa Barat
309. 18.10 Kabupaten Lombok Utara
310. 19.00 Nusa Tenggara
Timur
311. 19.01 Kota Kupang
41
312. 19.02 Kabupaten Alor
313. 19.03 Kabupaten Belu
314. 19.04 Kabupaten Ende
315. 19.05 Kabupaten Flores Timur
316. 19.06 Kabupaten Kupang
317. 19.07 Kabupaten Lembata
318. 19.08 Kabupaten Manggarai
319. 19.09 Kabupaten Manggarai Barat
320. 19.10 Kabupaten Ngada
321. 19.11 Kabupaten Nagekeo
322. 19.12 Kabupaten Rote Ndao
323. 19.13 Kabupaten Sikka
324. 19.14 Kabupaten Sumba Barat
325. 19.15 Kabupaten Sumba Barat Daya
326. 19.16 Kabupaten Sumba Tengah
327. 19.17 Kabupaten Manggarai TImur
328. 19.18 Kabupaten Sumba Timur
329. 19.19 Kabupaten Timor Tengah Selatan
330. 19.20 Kabupaten Timor Tengah Utara
331. 19.21 Kabupaten Sabu Raijua
332. 19.22 Kabupaten Malaka
333. 20.00 Kalimantan Barat
334. 20.01 Kota Pontianak
335. 20.02 Kota Singkawang
336. 20.03 Kabupaten Bengkayang
337. 20.04 Kabupaten Kapuas Hulu
338. 20.05 Kabupaten Ketapang
339. 20.06 Kabupaten Kayong Utara
340. 20.07 Kabupaten Kubu Raya
341. 20.08 Kabupaten Landak
342. 20.09 Kabupaten Melawi
343. 20.10 Kabupaten Pontianak
344. 20.11 Kabupaten Sambas
345. 20.12 Kabupaten Sanggau
346. 20.13 Kabupaten Sintang
347. 20.14 Kabupaten Sekadau
348. 21.00 Kalimantan
Tengah
349. 21.01 Kota Palangkaraya
350. 21.02 Kabupaten Barito Selatan
351. 21.03 Kabupaten Barito Timur
352. 21.04 Kabupaten Barito Utara
353. 21.05 Kabupaten Gunung Mas
354. 21.06 Kabupaten Kapuas
355. 21.07 Kabupaten Katingan
356. 21.08 Kabupaten Kotawaringin Barat
357. 21.09 Kabupaten Kotawaringin Timur
358. 21.10 Kabupaten Lamandau
359. 21.11 Kabupaten Murung Raya
360. 21.12 Kabupaten Pulang Pisau
361. 21.13 Kabupaten Seruyan
362. 21.14 Kabupaten Sukamara
363. 22.00 Kalimantan
42
Selatan
364. 22.01 Kota Banjarmasin
365. 22.02 Kota Banjar Baru
366. 22.03 Kabupaten Balangan
367. 22.04 Kabupaten Banjar
368. 22.05 Kabupaten Barito Kuala
369. 22.06 Kabupaten Hulu Sungai Selatan
370. 22.07 Kabupaten Hulu Sungai Tengah
371. 22.08 Kabupaten Hulu Sungai Utara
372. 22.09 Kabupaten Kotabaru
373. 22.10 Kabupaten Tabalong
374. 22.11 Kabupaten Tanah Bumbu
375. 22.12 Kabupaten Tanah Laut
376. 22.13 Kabupaten Tapin
377. 23.00 Kalimantan Timur
378. 23.01 Kota Samarinda
379. 23.02 Kota Balikpapan
380. 23.03 Kota Bontang
381. 23.05 Kabupaten Berau
382. 23.07 Kabupaten Kutai Barat
383. 23.08 Kabupaten Kutai Kertanegara
384. 23.09 Kabupaten Kutai Timur
385. 23.10 Kabupaten Panajam Paser Utara
386. 23.11 Kabupaten Paser
387. 23.12 Kabupaten Mahakam Ulu
388. 24.00 Kalimantan Utara
389. 24.01 Kota Tarakan
390. 24.02 Kabupaten Malinau
391. 24.03 Kabupaten Tana Tidung
392. 24.04 Kabupaten Bulungan
393. 24.05 Kabupaten Nunukan
394. 25.00 Provinsi Sulawesi
Utara
395. 25.01 Kota Manado
396. 25.02 Kota Kotamobagu
397. 25.03 Kota Bitung
398. 25.04 Kota Tomohon
399. 25.05 Kabupaten Bolaang Mongondow
400. 25.06 Kabupaten Bolaang Mongondow Utara
401. 25.07 Kabupaten Bolaang Mongondown
Selatan
402. 25.08 Kabupaten Bolaang Mongondow
TImur
403. 25.09 Kabupaten Minahasa
404. 25.10 Kabupaten Kepulauan Talaud
405. 25.11 Kabupaten Minahasa Selatan
406. 25.12 Kabupaten Minahasa Utara
407. 25.13 Kabupaten Minahasa Tenggara
408. 25.14 Kabupaten Kepulauan SIau
Tagulandang Biaro
409. 25.15 Kabupaten Kepulauan Sangihe
410. 26.00 Sulawesi Tengah
411. 26.01 Kota Palu
43
412. 26.02 Kabupaten Banggai
413. 26.03 Kabupaten Banggai Kepulauan
414. 26.04 Kabupaten Buol
415. 26.05 Kabupaten Donggala
416. 26.06 Kabupaten Morowali
417. 26.07 Kabupaten Parigi Moutong
418. 26.08 Kabupaten Poso
419. 26.09 Kabupaten Tojo Una Una
420. 26.10 Kabupaten Toli Toli
421. 26.11 Kabupaten Sigi
422. 26.12 Kabupaten Banggai Laut
423. 26.13 Kabupaten Morowali Utara
424. 27.00 Sulawesi Selatan
425. 27.01 Kota Makassar
426. 27.02 Kota Pare Pare
427. 27.03 Kota Palopo
428. 27.04 Kabupaten Bone
429. 27.05 Kabupaten Bulukumba
430. 27.06 Kabupaten Enrekang
431. 27.07 Kabupaten Gowa
432. 27.08 Kabupaten Jeneponto
433. 27.09 Kabupaten Luwu
434. 27.10 Kabupaten Luwu Timur
435. 27.11 Kabupaten Luwu Utara
436. 27.12 Kabupaten Maros
437. 27.13 Kabupaten Pangkep
438. 27.14 Kabupaten Pinrang
439. 27.15 Kabupaten Sidenreng Rappang
440. 27.16 Kabupaten Sinjai
441. 27.17 Kabupaten Soppeng
442. 27.18 Kabupaten Takalar
443. 27.19 Kabupaten Tanatoraja
444. 27.20 Kabupaten Wajo
445. 27.21 Kabupaten Toraja Utara
446. 27.22 Kabupaten Selayar
447. 27.23 Kabupaten Bantaeng
448. 27.24 Kabupaten Barru
449. 28.00 Sulawesi Tenggara
450. 28.01 Kota Kendari
451. 28.02 Kota Bau Bau
452. 28.03 Kabupaten Bombana
453. 28.04 Kabupaten Buton
454. 28.05 Kabupaten Konawe
455. 28.06 Kabupaten Kolaka
456. 28.07 Kabupaten Kolaka Utara
457. 28.08 Kabupaten Konawe Selatan
458. 28.09 Kabupaten Muna
459. 28.10 Kabupaten Wakatobi
460. 28.11 Kabupaten Konawe Utara
461. 28.12 Kabupaten Buton Utara
462. 28.13 Kabupaten Kolaka Timur
463. 28.14 Kabupaten Konawe Kepulauan
464. 28.15 Kabupaten Muna Barat
44
465. 28.16 Kabupaten Buton Tengah
466. 28.17 Kabupaten Buton Selatan
467. 29.00 Gorontalo
468. 29.01 Kota Gorontalo
469. 29.02 Kabupaten Boalemo
470. 29.03 Kabupaten Bone Bolango
471. 29.04 Kabupaten Gorontalo
472. 29.05 Kabupaten Gorontalo Utara
473. 29.06 Kabupaten Pohuwato
474. 30.00 Sulawesi Barat
475. 30.01 Kabupaten Mamuju
476. 30.02 Kabupaten Majene
477. 30.03 Kabupaten Mamuju Utara
478. 30.04 Kabupaten Mamasa
479. 30.05 Kabupaten Polewali Mandar
480. 30.06 Kabupaten Mamuju Tengah
481. 31.00 Maluku
482. 31.01 Kota Ambon
483. 31.02 Kota Tual
484. 31.03 Kabupaten Buru
485. 31.04 Kabupaten Kepulauan Aru
486. 31.05 Kabupaten Seram Bagian Barat
487. 31.06 Kabupaten Seram Bagian Timur
488. 31.07 Kabupaten Maluku Tengah
489. 31.08 Kabupaten Maluku Tenggara
490. 31.09 Kabupaten Maluku Tenggara Barat
491. 31.10 Kabupaten Maluku Barat Daya
492. 31.11 Kabupaten Buru Selatan
493. 32.00 Maluku Utara
494. 32.01 Kota Ternate
495. 32.02 Kota Tidore Kepulauan
496. 32.03 Kabupaten Halmahera Barat
497. 32.04 Kabupaten Halmahera Selatan
498. 32.05 Kabupaten Halmahera Tengah
499. 32.06 Kabupaten Halmahera Timur
500. 32.07 Kabupaten Halmahera Utara
501. 32.08 Kabupaten Kepulauan Sula
502. 32.09 Kabupaten Morotai
503. 32.10 Kabupaten Pulau Taliabu
504. 33.00 Papua
505. 33.01 Kota Jayapura
506. 33.02 Kabupaten Asmat
507. 33.03 Kabupaten Biak Numfor
508. 33.04 Kabupaten Boven Digoel
509. 33.05 Kabupaten Jayapura
510. 33.06 Kabupaten Jayawijaya
511. 33.07 Kabupaten Keerom
512. 33.08 Kabupaten Mappi
513. 33.09 Kabupaten Merauke
514. 33.10 Kabupaten Mimika
515. 33.11 Kabupaten Paniai
516. 33.12 Kabupaten Pegunungan Bintang
517. 33.13 Kabupaten Puncak Jaya
45
518. 33.14 Kabupaten Sarmi
519. 33.15 Kabupaten Memberamo Raya
520. 33.16 Kabupaten Supiori
521. 33.17 Kabupaten Tolikara
522. 33.18 Kabupaten Yahukimo
523. 33.19 Kabupaten Yapen Waropen
524. 33.20 Kabupaten Waropen
525. 33.21 Kabupaten Nabire
526. 33.22 Kabupaten Memberamo Tengah
527. 33.23 Kabupaten Yalimo
528. 33.24 Kabupaten Lanny Jaya
529. 33.25 Kabupaten Nduga
530. 33.26 Kabupaten Puncak
531. 33.27 Kabupaten Dogiyai
532. 33.28 Kabupaten Diyai
533. 33.29 Kabupaten Intan Jaya
534. 34.00 Papua Barat
535. 34.01 Kota Sorong
536. 34.02 Kabupaten Fak fak
537. 34.03 Kabupaten Kaimana
538. 34.04 Kabupaten Kepulauan Raja Ampat
539. 34.05 Kabupaten Manokwari
540. 34.06 Kabupaten Sorong Selatan
541. 34.07 Kabupaten Teluk Bintuni
542. 34.08 Kabupaten Sorong
543. 34.09 Kabupaten Teluk Wondama
544. 34.10 Kabupaten Tambrauw
545. 34.11 Kabupaten Maybrat
546. 34.12 Kabupaten Manokwari Selatan
547. 34.13 Kabupaten Pegunungan Arfak
46
B. FORMULIR MODEL B.1
PENERIMAAN LAPORAN
Nomor :…..........................*
Nasional : ………….
Provinsi :…………..
Kabupaten/Kota : ………….
Kecamatan : ………….
Desa/Kelurahan :………….
1. Pelapor
a. Nama : .............................................
b. Nomor Identitas(KTP/Paspor/SIM) : .............................................
c. Tempat/Tgl Lahir : .............................................
d. Jenis Kelamin : .............................................
e. Pekerjaan : .............................................
f. Kewarganegaraan : .............................................
g. Alamat : .............................................
h. No.Telp/HP : .............................................
i. Fax** : .............................................
j. E-Mail** : .............................................
2. Peristiwa yang dilaporkan
a. Peristiwa : ..............................................
b. Tempat Kejadian : ..............................................
c. Waktu Kejadian :..............................................
d. Hari dan Tanggal diketahui : ..............................................
e. Terlapor : ..............................................
f. Alamat Terlapor*** : ..............................................
g. No.Telp/HP Terlapor : ..............................................
3. Saksi –saksi
1. Nama : ..............................................
47
Alamat*** :..............................................
No.Telp/Hp :..............................................
2. Nama :..............................................
Alamat*** :..............................................
No.Telp/Hp :..............................................
3. Nama :..............................................
Alamat*** :..............................................
No.Telp/Hp : ..............................................
4. Bukti-Bukti :
a. .........................................................................................................
b. .........................................................................................................
c. .........................................................................................................
d. .........................................................................................................
e. .........................................................................................................
5. Uraian singkat kejadian:
……………………………………………………………………………………...........
……………………………………………………………………………………...........
……………………………………………………………………………………...........
……………………………………………………………………………………...........
……………………………………………………………………………………...........
……………………………………………………………………………………...........
……………………………………………………………………………………...........
……………………………………………………………………………………...........
……………………………………………………………………………………...........
……………………………………………………………………………………...........
……………………………………………………………………………………...........
……………………………………………………………………………………...........
Dilaporkan di :
Hari dan Tanggal :
Waktu/jam :
Saya menyatakan bahwa isi laporan ini adalah yang sebenar-benarnya dan
saya bersedia mempertanggungjawabkannya di hadapan hukum.
Penerima Laporan Pelapor
CAP
………………….. ………………………
Keterangan:
* penomoran disesuaikan dengan lampiran penomoran dan diisi setelah
48
hasil kajian awal menyatakan syarat formil dan materil laporan terpenuhi
** tidak wajib diisi
*** jika alamat Terlapor/Saksi tempat tinggal lengkap/tidak
diketahui, cukup disebutkan dusun/desa/kelurahan
49
C. FORMULIR MODEL B.2
FORMULIR
TEMUAN
Nomor :…........................*
Nasional : ………………….…….
Provinsi : …………………….….
Kabupaten/Kota : ………………….…….
Kecamatan : ………………….…….
Desa/Kelurahan :………………….…….
1. DataPengawas Yang Menemukan
a. Nama : .............................................
b. Jabatan : .............................................
c. Alamat : .............................................
2. Peristiwa yang ditemukan
a. Peristiwa : .............................................................
b. Tempat Kejadian : .............................................................
c. Waktu Kejadian : .............................................................
d. Hari dan Tanggal ditemukan : .............................................................
e. Terlapor : .............................................................
f. Alamat Terlapor** : .............................................................
g. No.Telp/HP Terlapor : .............................................................
3. Saksi –saksi
1. Nama :.................................................................................
Alamat** :.................................................................................
No.Telp/Hp :.................................................................................
2. Nama :.................................................................................
Alamat** : .................................................................................
No.Telp/Hp :.................................................................................
3. Nama :.................................................................................
Alamat** :.................................................................................
No.Telp/Hp :.................................................................................
50
4. Bukti-Bukti:
a. ...............................................................................................................
b. ...............................................................................................................
c. ...............................................................................................................
d. ...............................................................................................................
5. Uraian singkat kejadian:
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
.............................
........................, tanggal......................
Bawaslu/Bawaslu Provinsi...../Bawaslu Kab/Kota......../Panwaslu
Kecamatan...........
(tanda tangan dan nama jelas)
(jabatan)
Keterangan:
* penomoran disesuaikan dengan lampiran penomoran
** jika alamat Terlapor/Saksi tempat tinggal lengkap/tidak diketahui, cukup
disebutkan dusun/desa/kelurahan
51
D. FORMULIR MODEL B.3
TANDA BUKTI PENERIMAAN
LAPORAN
NOMOR: ......................................
...*
Telah diterima
dari Nama
:
Tempat Tanggal Lahir :
Alamat :
No.Telp/HP :
HaridanTanggal :
Waktu :
Dokumen : 1. ..........................................
2. ..........................................
3. ..........................................
Laporan dugaan pelanggaran Pemilu DPR/DPD/DPRD PROVINSI/DPRD
KABUPATEN/KOTA atau Pemilu Presiden dan Wakil Presiden,*)
Provinsi.............../ Kabupaten................/ Kota...............,*)
Tahun...............
, ** Diterima
oleh,
CAP
52
Penerima Laporan Pelapor
53
Keterangan:
* penomoran disamakan dengan nomor laporan
** diisi tempat, tanggal, bulan dan tahun ditandatangani
54
E. FORMULIR MODEL B.4
KOP PENGAWAS PEMILU
Nomor : ……………………
Sifat : .........
Lampiran : .............
Hal : Pelimpahan Temuan/Laporan Dugaan Pelanggaran Pemilu....*
Kepada Yth.
Ketua Bawaslu Provinsi/Bawaslu Kabupaten/Panwaslu Kabupaten/Kota**
di -
…………………….
1. Dasar :
a. Undang-Undang Nomor 7 Tahun 2017 tentang Pemilihan Umum;
b. Peraturan Badan Pengawas Pemilihan Umum Nomor ...... Tahun 2018
tentang Penanganan Temuan dan Laporan Pelanggaran Pemilihan
Umum.
2. Menindaklanjuti Temuan/Laporan dugaan pelanggaran yang telah
dituangkan dalam form... dengan nomor.....tanggal... terkait...., dengan ini
Bawaslu/Bawaslu Provinsi/Bawaslu Kabupaten/kota/** melimpahkan
penanganan Temuan/Laporan dimaksud kepada Bawaslu
Provinsi/Bawaslu Kabupaten/Kota/Panwaslu Kecamatan**;
3. Sehubungan dengan hal tersebut diminta kepada Bawaslu
Provinsi/Bawaslu Kabupaten/Kota/Panwaslu Kecamatan**untuk segera
menindaklanjuti Temuan/Laporan dimaksud sesuai dengan peraturan
perundang-undangan dan melaporkan kepada Bawaslu/Bawaslu
Provinsi/Bawaslu Kabupaten/Kota/** pada kesempatan pertama terkait
dengan perkembangan penanganan Temuan/Laporan tersebut.
Demikian disampaikan atas perhatiannya diucapkan terimakasih.
___________,__________________***
Ketua Pengawas Pemilu................****
CAP
_____________________________
Keterangan:
* Disesuaikan dengan Pelanggaran Pemilu.
** Coret yang tidak perlu
*** Tempat, tanggal, bulan, tahun.
**** Disesuaikan dengan nama lembaga
55
F. FORMULIR MODEL B.5
KAJIAN AWAL DUGAAN PELANGGARAN
I. Bahwa terhadap Laporan dugaan Pelanggaran yang disampaikan
oleh:
a. Nama :
b. Alamat :
c. Pekerjaan :
II. Uraian peristiwa dugaan pelanggaran yang dilaporkan (dugaan pasal
yang dilanggar)
............................................................................................................
............................................................................................................
III. Dilakukan analisis terhadap keterpenuhan syarat formil dan materil
laporan sebagai berikut:
a. Syarat Formil
.......................................................................................................
.......................................................................................................
b. Syarat Materil
.......................................................................................................
.......................................................................................................
c. .......................................................................................................
.......................
IV. Kesimpulan
- Laporan memenuhi syarat formil dan materil, atau
- Laporan tidak memenuhi syarat formil dan/atau materil, atau
- Laporan tidak dapat diregistrasi karena telah dilaporkan pada
Pengawas Pemilu ditingkatan tertentu**
V. Rekomendasi
- Agar Pelapor segera memenuhi kelengkapan syarat formil/atau
materil laporan paling lambat 3 hari kerja sejak laporan diterima
yaitu berupa.....***
, ****
PENGAWAS PEMILU..............****
............................
CAP
.............................................
Keterangan:
* Nomor sama dengan formulir penerimaan laporan
** Disesuaikan dengan tingkatan pengawas pemilu
*** Disesuaikan dengan syarat formil/materil yang belum dilengkapi oleh
Pelapor
**** Disesuaikan dengan nama lembaga.
56
G. FORMULIR MODEL B.6
KOP PENGAWAS
PEMILU
Nomor :
Hal : Undangan Klarifikasi
Kepada Yth
……………………………………
di -…………………...............
…..
1. Dasar:
a. Undang-Undang Nomor 7 Tahun 2017 tentang Pemilihan Umum;
b. Peraturan Badan Pengawas Pemilihan Umum Nomor ...... Tahun 2018
tentang Penanganan Temuan dan Laporan Pelanggaran Pemilihan
Umum.
2. Berdasarkan Laporan/Temuan* Nomor………………….., bersama ini kami
Bawaslu/Bawaslu Provinsi/Bawaslu Kabupaten/Kota/Panwaslu
Kecamatan mengundang Sdr.……………………………….. untuk
memberikan keterangan dalam klarifikasi
perihal................................................................................................**
3. Klarifikasi akan dilaksanakan pada:
a. Hari dan Tanggal :
b. Pukul :
c. Tempat :
d. Bertemu dengan :
Demikian untuk menjadi maklum.
, ***
PENGAWAS PEMILU..............****
KETUA,
CAP
............................................
Keterangan:
* Coret/hapus yang tidak perlu.
** Uraikan secara jelas klarifikasi yang akan dilakukan.
*** Tempat, tanggal, bulan, tahun disesuaikan
**** Sesuai dengan nama lembaga.
57
H. FORMULIR MODEL B.7
KOP PENGAWAS PEMILU
KETERANGAN/KLARIFIKASI DI BAWAH SUMPAH/JANJI
Pertanyaan:
Apakah Saudara bersedia memberikan keterangan/klarifikasi dibawah
sumpah/janji*?
Jawaban:
Ya, saya bersedia/tidak bersedia …………..
--------- Pada hari ini …… tanggal ….bulan ……., pukul ………WIB/WITA/WIT,
saya:
------------------------------------: : -----------------------------------
Bersedia bersumpah/berjanji sesuai dengan agama dan kepercayaan yang
saya anut, yakni agama ....…………….* terkaitdengan
……………………...................……..**
Demi Allah (bagi yang beragama Islam)/ ………. (bagi yang beragama
………...)*,bahwa saya akan memberi keterangan/klarifikasi yang sebenarnya
dan tidak lain daripada yang sebenarnya.
Demikian sumpah/janji saya, dan akan saya pertanggungjawabkan sesuai
tuntunan agama dan kepercayaan yang saya anut.
Saya yang bersumpah/berjanji,
Meterai Rp 6000
………………………….
(Nama dan tandatangan)
Keterangan:
* Disesuaikan dengan agama/kepercayaan pihak yang bersumpah.
** Disesuaikan dengan dugaan pelanggaran yang dilaporkan.
58
I. FORMULIR MODEL B.8
KOP PENGAWAS PEMILU
KETERANGAN AHLI DI BAWAH SUMPAH/JANJI
Pertanyaan:
Apakah Saudara bersedia memberikan keterangan dibawah sumpah/janji*?
Jawaban:
Ya, saya bersedia/tidak bersedia …………..
--------- Pada hari ini …… tanggal ….bulan ……., pukul ………WIB/WITA/WIT,
saya:
------------------------------------: : -----------------------------------
Bersedia bersumpah/berjanji sesuai dengan agama dan kepercayaan yang
saya anut, yakni agama ....…………….* terkait dengan
……………………...................……..**
Demi Allah (bagi yang beragama Islam)/ ………. (bagi yang beragama
………...)*,bahwa saya akan memberi keterangan yang sebaik-baiknya sesuai
dengan keahlian yang saya miliki.
Demikian sumpah/janji saya, dan akan saya pertanggungjawabkan sesuai
tuntunan agama dan kepercayaan yang saya anut.
Saya yang bersumpah/berjanji,
Meterai Rp 6000
………………………….
(Nama dan tandatangan)
Keterangan:
* Disesuaikan dengan agama/kepercayaan pihak yang bersumpah.
** Disesuaikan dengan dugaan pelanggaran yang dilaporkan.
59
J. FORMULIR MODEL B.9
KOP PENGAWAS PEMILU
BERITA ACARA KLARIFIKASI
--------- Pada hari ini …… Tanggal ….bulan …….tahun....., pukul ……… WIB/
WITA/ WIT,saya----------------------------------------------------------------------------
----------------------------------: :----------------------------------
Anggota Bawaslu/Bawaslu Provinsi/Bawaslu Kabupaten/Kota/Panwaslu
Kecamatan *, dan bertindak atas nama lembaga (Bawaslu/Bawaslu Provinsi/
Bawaslu Kabupaten/Kota/Panwaslu Kecamatan…………*),
dan/atau
----------------------------------: :----------------------------------
Pejabat Struktural/Tenaga Ahli/Tim Asistensi/Staf Bawaslu/Bawaslu
Provinsi/Bawaslu Kabupaten/Kota/Panwaslu Kecamatan dan bertindak atas
nama lembaga (Bawaslu/ Bawaslu Provinsi/ Bawaslu
Kabupaten/Kota/Panwaslu Kecamatan…………*)telah meminta keterangan
dari seorang yang bernama:
-----------------------------------: :----------------------------------
Dilahirkan di .......... tanggal .......... Bulan ..........Tahun .......... (umur
..........Tahun), pekerjaan .........., Agama: .........., Kewarganegaraan Indonesia,
tempat tinggal di...........................................................................................
Dia (.................) didengar keterangannya sebagai ………………………….,
terkait
dengan…………………………..............................................................................
...........…………………………..............................................................................
Atas pertanyaan Saya, selaku Anggota Bawaslu/ Bawaslu Provinsi/ Bawaslu
Kabupaten/Kota/Panwaslu Kecamatan dan/atau Pejabat Struktural/Tenaga
Ahli/Tim Asistensi/Staf Bawaslu/ Bawaslu Provinsi/ Bawaslu
Kabupaten/Kota/Panwaslu Kecamatan*, yang bersangkutan menjawab serta
60
menerangkan sebagai berikut:
PERTANYAAN:
Pertanyaan Pembuka
1. Apakah Saudara pada hari ini berada dalam kondisi sehat jasmani dan
rohani untuk memberikan keterangan atau jawaban terkait dengan
laporan di atas ……………?---------------------------------------------------------
----------01. .......................Jawaban).----------------------------------------------
2. Apakah pada hari ini (sesuai tanggal, bulan, dan tahun tersebut di atas),
Saudara bersedia untuk memberikan keterangan atau jawaban terkait
denganadanya.................?----------------------------------------------------------
----------02. .......................Jawaban).---------------------------------------------
3. Mengertikah Saudara mengapa dimintai keterangan seperti saat ini?
Jelaskan!-------------------------------------------------------------------------------
----------03. .......................Jawaban).---------------------------------------------
Pertanyaan Isi (Berkaitan dengan Kasus)*
04.
.............................................................................................................**-------
-----04. .......................Jawaban).----------------------------------------------
05.
.............................................................................................................**-------
-----05. .......................Jawaban).----------------------------------------------
06.
.............................................................................................................**-------
-----06. .......................Jawaban).----------------------------------------------
Pertanyaan Penutup
7. Apakah menurut Saudara, semua keterangan atau jawaban yang
Saudara sampaikan sudah benar dan dapat dipertanggung jawabkan di
depan
hukum?--------------------------------------------------------------------------------
------------07. .......................Jawaban).-----------------------------------
8. Apakah masih ada keterangan lain atau keterangan tambahan yang ingin
Saudaras
ampaikan?----------------------------------------------------------------------------
08. .......................Jawaban).-------------------------------------------
9. Apakah Saudara bersedia untuk memberikan keterangan kembali
61
apabila
diperlukan ?---------------------------------------------------------------------------------
-----09. .......................Jawaban).---------------------------------------------
10. Apakah Saudara dalam memberi keterangan atau jawaban merasa
tertekan atau terpaksa karena tekanan oleh pemeriksa atau pihak lain?.---
----------10. .......................Jawaban).----------------------------------------------
------Setelah keterangan diberikan/disampaikan, hasilnya dibacakan kembali
kepada pihak yang memberi keterangan/jawaban dengan bahasa yang jelas
dan mudah dimengerti. Setelah diakui kebenaran atas keterangan/jawaban
yang disampaikan kepada Pengawas Pemilu, pemberi keterangan
membubuhkan tanda tangan di atas meterai Rp.6.000,- seperti di bawah
ini.-----------------------
YANG MEMBERI KETERANGAN,
(……………………………………)
---------- Demikian berita acara klarifikasi ini dibuat dengan sebenar-
benarnya, kemudian ditutup dan ditanda tangani di ..................., pada
Pukul..........., hari .......... tanggal ..........
Tahun20...........--------------------------------------------
YANG MEMINTA KETERANGAN,
( ………………………………..)
Keterangan:
* Coret yang tidak perlu
** Pengawas Pemilu menambah pertanyaan lebih detail untuk menggali
informasi atau kesesuaian keterangan saksi serta mendapatkan bukti
dengan substansi dan jumlah yang disesuaikan dengan kebutuhan
penanganan kasus.
62
K. FORMULIR MODEL B.10
KAJIAN DUGAAN PELANGGARAN
Nomor: .....................*
Nasional : ………….
Provinsi :………….
Kabupaten/Kota : ………….
Kecamatan : ………….
Desa/Kelurahan :………….
I. Kasus Posisi : …………………………………………………….................
…………………………………………………….……………
……………………......................................................
II. Data :
1. Pelapor/Penemu** :.............................................
2. Pekerjaan/Jabatan : .............................................
3. Alamat : .............................................
4. Terlapor : .............................................
5. Pekerjaan : .............................................
6. Alamat : .............................................
7. Tanggal Laporan/Temuan : .............................................
8. Tanggal Peristiwa : .............................................
9. Bukti-Bukti : .............................................
: .............................................
: .............................................
III. Kajian
1. Dasar Hukum : .............................................
2. Fakta : .............................................
3. Analisis
a. Tentang Temuan/Laporan : .............................................
b. Tentang Penemu/Pelapor : .............................................
c. Tentang Terlapor : .............................................
.............................................
d. Tentang Pihak Yang diduga
sebagai Pelaku*** : .............................................
e. Tentang Waktu Temuan/Laporan : .............................................
f. Tentang dugaan pelanggaran : .............................................
IV. Kesimpulan : ……………………………………...........……………….
……………………………………...........……………….
……………………………………...........……………….
……………………………………...........……………….
63
V. Rekomendasi : ……………………………………...........……………….
……………………………………...........……………….
……………………………………...........……………….
……………………………………...........……………….
, ****
PENGAWAS PEMILU..............*****
............................******
CAP
.............................................
Keterangan:
* Nomor sama dengan formulir penerimaan laporan/Temuan
** Pelapor untuk Laporan Pelanggaran Pemilu, dan Pengawas Pemilu
untuk Temuan Dugaan Pelanggaran.
*** diisi jika ada pihak yang diduga sebagai Pelaku yang melakukan
pelanggaran selain Terlapor
**** Tempat, tanggal, bulan, tahun.
***** Disesuaikan dengan nama lembaga.
****** Bidang Penanganan Pelanggaran.
64
L. FORMULIR MODEL B.11
KOP PENGAWAS PEMILU
Nomor : ……………………
Hal : Penerusan Pelanggaran Kode Etik Penyelenggara Pemilu
Kepada Yth.
Ketua Dewan Kehormatan Penyelenggara Pemilu
di -
…………………….
1. Dasar :
c. Undang-Undang Nomor 7 Tahun 2017 tentang Pemilihan Umum;
d. Peraturan Badan Pengawas Pemilihan Umum Nomor ...... Tahun 2018
tentang Penanganan Temuan dan Laporan Pelanggaran Pemilihan
Umum.
2. Berdasarkan keputusan rapat pleno Anggota Bawaslu/Bawaslu
Provinsi/Bawaslu Kabupaten/Kota/Panwaslu Kecamatan terhadap dugaan
pelanggaran pemilu sebagaimana dimaksud dalam Temuan/Laporan
Nomor: ……………*(terlampir), diduga sebagai pelanggaran kode etik
penyelenggara Pemilu untuk selanjutnya diteruskan kepada Dewan
Kehormatan Penyelenggara Pemilu;
3. Demikian atas perhatiannya diucapkan terimakasih.
___________,__________________**
Ketua Pengawas Pemilu................***
CAP
_____________________________
Keterangan:
* Coret yang tidak perlu.
** Tempat, tanggal, bulan, tahun.
*** Disesuaikan dengan nama lembaga.
65
M. FORMULIR MODEL B.12
KOP PENGAWAS PEMILU
Nomor : ……………………
Hal : Penerusan Tindak Pidana Pemilu
Kepada Yth.
Kapolri/Kapolda/Kapolretabes/Kapolresta/Kapolres*
di -
…………………….
1. Dasar :
a. Undang-Undang Nomor 7 Tahun 2017 tentang Pemilihan Umum;
b. Peraturan Badan Pengawas Pemilihan Umum Nomor ...... Tahun
2018 tentang Penanganan Temuan dan Laporan Pelanggaran
Pemilihan Umum.
2. Berdasarkan keputusan rapat pleno Anggota Bawaslu/Bawaslu
Provinsi/Bawaslu Kabupaten/Kota terhadap dugaan Pelanggaran Pemilu
sebagaimana dimaksuddalam Temuan/Laporan Nomor: ……………
*(terlampir), Temuan/Laporan dimaksud diduga memenuhi unsur-unsur
tindak pidana Pemilu, dan selanjutnya diteruskan kepada
Kapolri/Kapolda/Kapolretabes/Kapolresta/Kapolres* untuk
ditindaklanjuti sesuai peraturan perundang-undangan yang berlaku.
3. Demikian untuk menjadi maklum.
___________,__________________**
Ketua Pengawas Pemilu................***
CAP
__________________________________
Keterangan:
* Coret yang tidak perlu.
** Tempat, tanggal, bulan, tahun.
*** Disesuaikan dengan nama lembaga.
66
N. FORMULIR MODEL B.13
(formulir yang kami tambahkan)
KOP PENGAWAS PEMILU
Nomor : ……………………
Hal : Penerusan Pelanggaran Administratif Pemilu
Kepada Yth.
Ketua PPK............
di -
…………………….
1. Dasar :
a. Undang-Undang Nomor 7 Tahun 2017 tentang Pemilihan Umum;
b. Peraturan Badan Pengawas Pemilihan Umum Nomor ...... Tahun
2018 tentang Penanganan Temuan dan Laporan Pelanggaran
Pemilihan Umum.
2. Berdasarkan keputusan rapat pleno Anggota Panwaslu Kecamatan
terhadap dugaan pelanggaran pemilu sebagaimana dimaksud dalam
Temuan/Laporan Nomor: ……………*(terlampir), Temuan/Laporan
dimaksud diduga merupakan pelanggaran ........................., dan
selanjutnya diteruskan kepada ................................................., untuk
ditindaklanjuti sesuai peraturan perundang-undangan yang berlaku.
3. Demikian untuk menjadi maklum.
___________,__________________**
Ketua Pengawas Pemilu................***
CAP
__________________________________
Keterangan:
* Coret yang tidak perlu.
** Tempat, tanggal, bulan, tahun.
*** Disesuaikan dengan nama lembaga.
67
O. FORMULIR MODEL B.14
KOP PENGAWAS PEMILU
Nomor : ……………………
Hal : Penerusan Pelanggaran di luar Perundang-Undangan Pemilu
Kepada Yth.
....................................................................
di -
…………………….
1. Dasar :
a. Undang-Undang Nomor 7 Tahun 2017 tentang Pemilihan Umum;
b. Peraturan Badan Pengawas Pemilihan Umum Nomor ...... Tahun
2017 tentang Penanganan Temuan dan Laporan Pelanggaran
Pemilihan Umum.
2. Berdasarkan keputusan rapat pleno Anggota Bawaslu/Bawaslu
Provinsi/Bawaslu Kabupaten/Kota/Panwaslu Kecamatan terhadap
dugaan pelanggaran pemilu sebagaimana dimaksuddalam
Temuan/Laporan Nomor: ……………*(terlampir), Temuan/Laporan
dimaksuddiduga merupakan pelanggaran ........................., dan
selanjutnya diteruskan kepada ................................................., untuk
ditindaklanjuti sesuai peraturan perundang-undangan yang berlaku.
3. Demikian untuk menjadi maklum.
___________,__________________**
Ketua Pengawas Pemilu................***
CAP
__________________________________
Keterangan:
* Coret yang tidak perlu.
** Tempat, tanggal, bulan, tahun.
*** Disesuaikan dengan nama lembaga.
68
P. FORMULIR MODEL B.15
KOP PENGAWAS PEMILU
PEMBERITAHUAN TENTANG STATUS LAPORAN/TEMUAN
Berdasarkan hasil penelitian dan pemeriksaan terhadap laporan/temuan yang
masuk dan hasil kajian Pengawas Pemilu, diberitahukan status
laporan/temuan sebagai berikut:
NO NAMA NOMOR STATUS INSTANSI
PELAPOR*/PENGAWAS LAPORAN/ LAPORAN/ TUJUAN/
PEMILU DAN TEMUAN TEMUAN ALASAN
TERLAPOR/PELAKU
Catatan:
1. Ditindaklanjuti ke instansi tujuan:
a. Dewan Kehormatan Penyelenggara Pemilu.**
b. KPU/KPU Provinsi/KPU Kabupaten/Kota.**
c. Penyidik di Mabes Polri/ Polda/ Polwil/ Polwiltabes/ Polres/ Metro/.**
d. Instansi lain**.
2. Alasan tidak ditindaklanjuti, karena:
a. Temuan/Laporan yang diberikan tidak memenuhi syarat formal dan
materil pelaporan.
b. Temuan/Laporan yang diberikan tidak memenuhi unsur-unsur
pelanggaran Pemilu.
c. Melebihi batas waktu yang telah ditentukan Undang-Undang.
d. Alasan lainnya ......................
Diumumkan -------,--------- 20..…***
Pengawas Pemilu.....****,
CAP
(tanda tangan dan nama jelas)
69
Keterangan:
* Nama Pelapor boleh tidak dicantumkan jika Pelapor meminta namanya
dirahasiakan terkait dengan sifat laporan.
** Coret yang tidak perlu.
*** Tempat, tanggal, bulan, tahun.
**** Disesuaikan dengan nama lembaga.
70
Q. FORMULIR MODEL B.16
..........,.........................*)
Nomor : .......................
Lamp : .......................
Perihal : Permintaan Koreksi Atas Rekomendasi Bawaslu/Bawaslu
Provinsi/Nomor............................... Tanggal.....................
Kepada Yth,
Ketua Badan Pengawas Pemilihan Umum/ Ketua Badan Pengawas Pemilihan
Umum Provinsi…………………………………….
Jalan ..........................................................
Dengan hormat,
Bahwa dengan ini kami mengajukan permintaan koreksi atas Rekomendasi
Bawaslu Provinsi/Kabupaten/Kota terkait Temuan/Laporan Dugaan
Pelanggaran .........., sebagai berikut:
I. IDENTITAS
a. Nama Pelapor : ........................................................
b. Jenis Kelamin : ........................................................
c. Alamat : ........................................................
d. Nomor Telepon/HP : ........................................................
e. Nomor faksimili : ........................................................
f. Alamat surat elektronik : ........................................................
Memberikan Kuasa, kepada 1. ……… 2. …….., dst……, berdasarkan Surat
Kuasa Khusus Nomor:………., tanggal…………………, dalam hal ini memilih
domisili di Kantor Kuasanya ………………………………….………………………......
Dengan ini mengajukan permintaan koreksi atas Rekomendasi Bawaslu
Provinsi/Kab/Kota Nomor……………, tanggal……………, yang Rekomendasinya
adalah sebagai berikut:
Merekomendasikan
1. ............
2. ............
3. ............
71
II. TENGGANG WAKTU PENGAJUAN PERMINTAAN KOREKSI
Pelapor mengajukan permintaan koreksi atas rekomendasi Bawaslu
Provinsi/Kab/Kota...................., Nomor………, Tanggal…………, kepada
Badan Pengawas Pemilihan Umum atau Badan Pengawas Pemilihan
Umum Provinsi pada tanggal......................,
Bahwa Rekomendasi Bawaslu Provinsi/Bawaslu
Kabupaten/Kota ....................., dikeluarkan dan diteruskan pada
hari ........., tanggal ............,dst.....sehingga tidak melewati batas waktu
pengajuan sebagaimana diatur dalam Pasal.....Peraturan Bawaslu
Nomor....Tahun... tentang Penanganan Temuan dan Laporan
Pelanggaran Pemilihan Umum
III. ALASAN PERMINTAAN KOREKSI.
Pada pokoknya Permintaan Koreksi Pelapor adalah mengenai penerapan
hukum dalam Rekomendasi Bawaslu Provinsi/Bawaslu Kabupaten/Kota
Nomor…………., Tanggal…………., (Jelaskan secara detail tentang
permohonan koreksi Pelapor atas penerapan hukum dalam Putusan
Bawaslu Provinsi/Kab/Kota terhadap Laporan dugaan pelanggaran
Administratif Pemilu/Administratif TSM Pemilu oleh Pelapor) sebagai
berikut:
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
IV. HAL YANG DIMINTA UNTUK DIKOREKSI
Berdasarkan alasan-alasan tersebut di atas, mohon kepada Badan
Pengawas Pemilihan Umum / Badan Pengawas Pemilihan Umum
Provinsi untuk memeriksa dan mengoreksi rekomendasi Bawaslu
Provinsi atau Bawaslu Kabupaten/Kota, sebagai berikut:
a. Menerima permintaan koreksi Pelapor ….(nama Pelapor)….;
b. Menyatakan membatalkan Rekomendasi Bawaslu Provinsi/Bawaslu
Kabupaten/Kota..............., Nomor...................., tanggal................;
c. Dst....
72
Demikianlah permintaan koreksi Pelapor, dengan harapan Badan
Pengawas Pemilu/ Badan Pengawas Pemilu dapat segera memeriksa, dan
memutuskan permintaan koreksi Pelapor ini secara adil.
Hormat kami,
PELAPOR/KUASA PELAPOR
1. Nama ..................................., (tanda tangan)
2. Nama...................................., (tanda tangan)
Keterangan:
* Diisi tempat, tanggal, bulan dan tahun
73
R. FORMULIR MODEL B.17
KOP PENGAWAS PEMILU
BERITA ACARA HASIL KOREKSI ATAS LAPORAN/TEMUAN
NOMOR........*
Berdasarkan hasil penelitian dan pemeriksaan terhadap permintaan koreksi
atas temuan/laporan Nomor:.........yang diajukan oleh........Adapun hasil
pemeriksaan oleh Pemeriksa Koreksi adalah sebagai berikut :
I. Identitas Pelapor : ....……………………………………………….
II. Waktu Pengajuan Koreksi : .............................................................
III. Alasan Permintaan Koreksi : .............................................................
IV. Hal yang diminta untuk dikoreksi : ............................................................
V. Pendapat Hukum Bawaslu/
Bawaslu Provinsi : .…………………………………….....………
VI. Kesimpulan : ............................................................
VI. Keputusan : ..…………………………………………........
a. Menguatkan rekomendasi/penerusan Temuan atau Laporan Bawaslu
Provinsi atau Bawaslu Kabupaten/Kota, atau;
b. Mengoreksi rekomendasi/penerusan Temuan atau Laporan Bawaslu
Provinsi atau Bawaslu Kabupaten/kota dan menerbitkan surat
rekomendasi/penerusan yang baru, berupa........**
-------,--------- 20..…***
Pengawas Pemilu.....****, Pengawas Pemilu.....****,
(tanda tangan dan nama jelas) (tanda tangan dan nama jelas)
Pengawas Pemilu.....****,
(tanda tangan dan nama jelas)
74
Keterangan:
* Disesuaikan dengan nomor registrasi permintaan koreksi.
** Disesuaikan dengan hasil koreksi.
*** Tempat, tanggal, bulan, tahun.
**** Disesuaikan dengan nama lembaga.
75
S. FORMULIR MODEL B.18
KOP PENGAWAS PEMILU
PEMBERITAHUAN TENTANG KOREKSI ATAS LAPORAN/TEMUAN
NOMOR........*
Berdasarkan hasil penelitian dan pemeriksaan terhadap permintaan koreksi
atas temuan/laporan Nomor:......yang diajukan oleh........Adapun hasil
pemeriksaan Bawaslu atau Bawaslu Provinsi, diberitahukan sebagai berikut:
a. Menguatkan rekomendasi/penerusan Temuan atau Laporan Bawaslu
Provinsi atau Bawaslu Kabupaten/Kota, atau
b. Mengoreksi rekomendasi/penerusan Temuan atau Laporan Bawaslu
Provinsi atau Bawaslu Kabupaten/kota dan menerbitkan surat
rekomendasi/penerusan yang baru, berupa........**
Diumumkan -------,--------- 20..…***
Pengawas Pemilu.....****,
CAP
(tanda tangan dan nama jelas)
Keterangan:
* Disesuaikan dengan nomor registrasi permintaan koreksi.
** Disesuaikan dengan hasil koreksi.
*** Tempat, tanggal, bulan, tahun.
**** Disesuaikan dengan nama lembaga.
BADAN PENGAWAS PEMILIHAN UMUM
KETUA,
ABHAN
Source
No comments:
Post a Comment